Stroke

STROKE

Fransiska Erwin IA, S.Ked

DEFINISI

Definisi stroke menurut WHO (1986) yaitu stroke merupakan gangguan fungsional otak fokal maupun global yang terjadi secara akut, lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau meninggal) akibat gangguan peredaran darah otak. Termasuk disini perdarahan subarachnoid, perdarahan intraserebri, dan iskemik/infark serebri. Gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma tidak termasuk.

Serangan sepihak dari kelumpuhan/kelemahan anggota gerak

Tiba-tiba -- berlangsung tiba-tiba (akut), selama >24 jam, karena

Rusaknya secara lokal/global dari jaringan

Otak

Karena kelainan sistem peredaran darah-otak

Etiologi: emboli, trombus, perdarahan

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko terjadinya stroke meliputi faktor- faktor yang dapat dikendalikan (mis.: penyakit jantung, dislipidemi, hipertensi) dan yang tidak dapat dikendalikan (mis.: umur, jenis kelamin).

J  enis kelamin (pria > wanita) , penyakit jantung

H ipertensi (merupakan prediktor kuat terjadinya stroke hemorrhagic), hematologi (peningkatan HCT, aktivitas fibrinolitik yang rendah, dll), hyperhomocysteinemia.

U mur (usia tua, >65 tahun dan jarang <40 tahun)

L emak (dislipidemia, hiperkolesterolemia) à profil lipid darah

I   naktivitas/aktivitas fisik yang rendah

O besitas -- obesitas menjadi faktor resiko biasanya berhubungan dengan tingginya tekanan darah, gula darah, dan lipid serum.

C acat bawaan: - vasa otak: aneurisma, AVM (arteri-vena malformasi)

-  Jantung: kelainan katup jantung

E mosi

S :  - Sugar (DM)

- Salt: konsumsi garam berlebih berhubungan dengan peningkatan tekanan darah

- Saudara (familial)

- Stroke sebelumnya (RPD)

- Status sosial-ekonomi yang rendah

A sam urat, alkoholisme (Alkohol dapat menyebabkan terhambatnya proses fibrinolisis, biasanya terjadi pada penderita dengan hipertensi dan DM)

R :-  Ras, suku bangsa: negro-amerika > kulit putih amerika

- Rokok: Merokok merupakan faktor resiko yang independen terhadap terbentuknya ateroma pada stroke iskemik. Mekanisme terjadinya ateroma tersebut belum diketahui secara pasti, tetapi kemungkinan akibat:

ü Stimulasi sistem saraf simpatis oleh nikotin dan ikatan O2 dengan hemoglobin akan digantikan dengan karbonmonoksida

ü  Reaksi imunologi direk pada dinding pembuluh darah

ü   Peningkatan agregasi trombosit

ü Peningkatan permeabilitas endotel terhadap lipid akibat zat-zat yang terdapat di dalam rokok.

- Ra ngerti (idiopatik)

KLASIFIKASI

·           Stroke dapat dibagi dalam dua kategori, yaitu stroke iskemik (termasuk stroke oleh karena trombus atau emboli) dimana prosentasenya 80%, dan stroke perdarahan (termasuk perdarahan intraserebral dan perdarahan subarachnoid) dimana prosentasenya 20%.

·           Kedua kategori stroke tersebut dapat disebabkan karena faktor-faktor sebagai berikut:

ü     Penyumbatan pembuluh darah oleh jendalan darah

ü     Robek atau pecahnya pembuluh darah

ü     Adanya penyakit pada dinding pembuluh darah

ü     Adanya gangguan susunan komponen darah.

·           Pada stroke perdarahan, hipertensi merupakan kausa yang paling sering, sumber perdarahannya kerap kali berupa arteriole yang mengalami degenerasi berhubungan dengan proses aterosklerotik hipertensif. Pada hipertensi maligna, elevasi persisten dari tekanan darah menyebabkan nekrosis otot-otot polos dan lamina elastika dinding pembuluh darah sehingga dapat mencetuskan timbulnya aneurisma. Mikroaneurisma Charcot Bouchard merupakan sumber utama perdarahan intraserebral, lokasinya ada di cabang-cabang lentikulostriata a.serebri media yang mendarahi kapsula interna dan ganglia basalis.  Pada daerah-daerah tersebut, pembuluh darah arteri pendek  dan lurus dengan sedikit cabang. Arteri-arteri tersebut keluar dari arteri besar di batang otak dan secara fungsional merupakan arteri akhir yang memberi darah kepada bagian basal dan mesial otak serta batang otak. Jarak arteri dan kapiler relatif pendek, sehingga arteriol-arteriol harus menahan tekanan tinggi yang berasal dari arteri besar. Sebab lain perdarahan dalam otak adalah angiopati amiloid yang biasanya dijumpai pada usia lanjut.

·           Gejala lesi a.serebri media: hemiparesis dan hemiplegi kontralateral, hemianopsia, afasia, aproxia, agnosia, disfungsi otonom. Kesadaran jarang terganggu.

DIAGNOSIS

·           Tujuh tanda stroke:

1.    Hemidefisit motorik

2.    Hemidefisit sensorik (gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan)

3.    Penurunan kesadaran (konvusi, deliirium, letargi, stupor, atau koma)

4.    Gangguan keseimbangan

5.    Cranial nerve palsy

6.    Cortical stroke (hemianopia/gangguan penglihatan, diplopia)

7.    Gangguan fungsi kognitif

·           Head CT Scan merupakan diagnosis gold standard untuk menentukan jenis patologis stroke, sebaiknya dilakukan dalam 30 menit setelah kedatangan pasien di RS.

·           Jika head CT-scan tidak memungkinkan untuk dilakukan, maka diagnosis stroke perdarahan atau stroke infark dapat ditegakkan berdasarkan:

ü Skor Siriraj:

(2,5 x S) + (2 x N) + (2 x M) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12

 

S = Kesadaran

0 = compos mentis

1 = somnolen

2 = sopor/koma

N = Nyeri kepala

0 = tidak ada

1 = ada

M = Muntah

0 = tidak ada

1 = ada

D = Tekanan darah diastole

A = Ateroma

0 = tidak ada

1 = salah satu atau lebih: diabetes, angina, penyakit pembuluh darah.

Hasil skor Siriraj:

Skor >1             : perdarahan supratentorial

Skor -1 s.d. 1    : perlu CT Scan

Skor <-1           : infark cerebri

ü Algoritma Skor Gajah Mada.

TERAPI

·           Manajemen umum pada penderita stroke perdarahan sama dengan manajemen stroke iskemik.

·           Tujuan dari terapi stroke adalah:

(1)   mencegah progresivitas,

(2)   mencegah komplikasi,

(3)   mencegah kejadian yang berulang,

(4)   rehabilitasi pasien

·           Terapi pembedahan

ü     Masih merupakan kontroversi.

ü  Tujuan: untuk menyelamatkan jiwa, hanya dilakukan pada perdarahan intraserebral yang menyebabkan efek masa.

ü     Di Surabaya, indikasi operasi disepakati sebagai berikut:

-     Memberi efek masa secara radiologis,

-     Keadaan klinis neurologis progresif memburuk atau tidak ada perbaikan,

-     Letak terjangkau (di serebellum),

-     Diameter lebih 3cm/menimbulkan hidrosefalus.

ü    Kontra indikasi: usia lanjut, faal organ jelek, kelainan neurologis berat dan lama, terdapat penyakit yang mendasari dalam kondisi yang berat (dekom jantung berat atau gagal ginjal berat).

·          Oksigenasi -- penting selama periode cerebral iskemia akut untuk mencegah hipoksia dan potensial memburuknya defisit neurologis.

·           Medikamentosa

ü    Pada stroke perdarahan yang melibatkan edema serebri dan terjadi peningkatan tekanan intrakranial, dapat diberikan larutan hipertonik : manitol (osmotic diuretic) untuk jangka pendek. Manitol 25% diberikan 0,5-1,0 gr/kgBB dalam 2-10 menit secara parenteral.

ü    Antikoagulan

-       Indikasi: pada stroke iskemik akut yang disebabkan oleh emboli otak.

-       Tujuan: untuk mencegah stroke iskemik ulang.

-       Antikoagulan oral diindikasikan pada kelompok resiko tinggi untuk emboli otak berulang.

1.    Aspirin -- dosis 50-325mg peroral sekali sehari à mekanisme kerja: menghambat jalur siklooksigenae.

2.    Clopidogrel -- dosis 75mg peroral sekali sehari à mekanisme kerja: inhibisi reseptor adenosin fosfat.

3.    Lovenox

ü    Neuroprotektan -- untuk mencegah terjadinya early ischemic injury

1.    Piracetam

-     Piracetam mempunyai dua mekanisme:

a.        Pada level neuronal: berikatan dengan kepala polar phospholipid membran, memperbaiki fluiditas membran sel, memperbaiki neurotranmisi, menstimulasi adenylate kinase yang mengkatalisa konversi ADP menjadi ATP.

b.        Pada level vaskuler: meningkatkan deformibilitas eritrosit sehingga aliran darah otak meningkat, mengurangi hiperagregasi platelet, memperbaiki mikrosirkulasi.

-     Piracetam diberikan pada 7 jam saat onset sroke. Pertama diberikan 12 gr per infus selama 20 menit dan dilanjutkan dengan 3 gr bolus tiap 6 jam atau 12gr setiap 12 jam sampai hari ke empat. Pada hari ke-5 sampai akhir minggu ke-4 piracetam diberikan dalam 4,8gr dibagi 3 kali sehari dan pada minggu ke -5 sampai 12 diberikan 2,4 gram 2 kali sehari.

2.    Citicholin

-   Citicholin pada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa dan menghambat radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemik, merangsang pembentukan glutation, menurunkan resistensi vaskuler.

Special thanks to: dr. Damodoro, Sp.S (K)

Referensi:

Ghofir, Abdul. 2010. Manajemen 60 Menit Pertama Kegawatan Stroke dan Evaluasinya. Yogyakarta: UGM.

Marjono M, Sidharta P. 2008. Neurologi klinis dasar. 13th ed. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat.

Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta:Gajah Mada University Press.

Perdossi. 2004.